Przejdź do treści
Main navigation
HOME
BLOG
OFERTA
Video
Turnusy Prozdrowotne
Human Design
TURNUSY
O projekcie
Bolesławiec
Turnusy Prozdrowotne
Atrakcje w okolicy
Wypełnij ankietę
Dokumenty do pobrania
Kontakt
O NAS
KONTAKT
Dołącz do nas
Ankieta Tak
Ścieżka nawigacyjna
Strona główna
Imię i Nazwisko
Email
Telefon
Jak Pan/Pani ocenia stan swojego zdrowia podczas zakażenia wirusem SARS CoV-2?
- Wybierz -
bardzo dobrze - mało objawów zakażenia
dobrze - lekkie objawy zakażenia
źle - odczuwalne, męczące objawy zakażenia
bardzo źle - objawy niepozwalające normalnie funkcjonować
Jakie objawy miał Pan/Pani podczas zakażenia? (można zaznaczyć wiele)
kaszel, ból gardła
zmęczenie, bóle mięśni
gorączka
ogólne rozbicie
utrata węchu i smaku
biegunka
ból i ucisk w klatce piersiowej
duszności, trudności w oddychaniu
saturacja poniżej 95%
Czy był Pan/Pani hospitalizowany?
- Wybierz -
Tak
Nie
Czy i jakie dokuczają Panu/Pani powikłania po przebytej chorobie? (można zaznaczyć wiele)
duszności, trudności w oddychaniu
szybsze, nierówne bicie serca, bóle w klatce piersiowej
zadyszki, zmęczenie
długotrwała utrata węchu i smaku
zaniki pamięci, demencja
zaburzenia orientacji
trudności z wymową
depresja
zakrzepy w naczyniach krwionośnych
Jak ocenia Pan/Pani swój ogólny fizyczny stan zdrowia przed zakażeniem wirusem SARS CoV-2?
- Wybierz -
bardzo słabo
słabo
dobrze
bardzo dobrze
Jak ocenia Pan/Pani swój psychiczny stan zdrowia przed zakażeniem wirusem SARS CoV-2?
- Wybierz -
bardzo słabo
słabo
dobrze
bardzo dobrze
Proszę wskazać, które z wymienionych problemów/dolegliwości dotyczą Pana/Pani sytuacji? Proszę wskazać wszystkie właściwe.
ostre i przewlekłe stany zapalne
brak samodzielności w czynnościach samoobsługowych
brak samodzielności w czynnościach
czynna gruźlica
niewydolność krążeniowo-oddechowa,
niestabilna choroba niedokrwienna serca
nieregularne ciśnienie tętnicze
problemy z cukrzycą (niewyrównana, cukrzyca typu 1)
tętniak tętnic i serca
niedawno przebyty udar mózgu
zaburzenia psychiczne
ciąża i okres karmienia
NIE DOTYCZY
PŁEĆ:
- Wybierz -
kobieta
mężczyzna
WIEK:
- Wybierz -
30- 40 lat
40 - 50 lat
50 - 60 lat
60 - 70 lat
70 - 80 lat
80 lat i więcej
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i zdaje sobie sprawę, że zatajenie istotnych informacji związanych ze stanem mojego zdrowia naraża mnie na odpowiedzialność cywilną. Ponoszę pełną odpowiedzialność za wskazane w ankiecie informacje na temat mojego stanu zdrowia.
Zgoda na przetwarzanie Danych (RODO) *
Tak
Wyrażenie zgody jest niezbędne, zgodnie z naszą
Polityką Prywatności
