Ankieta Nie | Dodaj Zdrowie

Jakie dolegliwości skłaniają Pana/Pani do wzięcia udziału w Rehabilitacji? (można zaznaczyć wiele)

przewlekłe choroby układu oddechowego

chroniczne zmęczenie

zaburzenia orientacji

zaburzenia pamięci, koncentracji

słaba ogólna kondycja fizyczna (brak tolerancji wysiłku)

depresja

trudności w oddychaniu, zadyszki

Jak ocenia Pan/Pani swój ogólny, fizyczny stan zdrowia?

Jak ocenia Pan/Pani swój psychiczny stan zdrowia?

PŁEĆ:

WIEK:

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i zdaje sobie sprawę, że zatajenie istotnych informacji związanych ze stanem mojego zdrowia naraża mnie na odpowiedzialność cywilną. Ponoszę pełną odpowiedzialność za wskazane w ankiecie informacje na temat mojego stanu zdrowia.

Zgoda na przetwarzanie Danych (RODO) *

Tak

Wyrażenie zgody jest niezbędne, zgodnie z naszą Polityką Prywatności